主旨:自104年1月1日起,「勞工保險職業傷病門診單」及「勞工保險職業傷病住院申請書」請逕自本局全球資訊網下載使用或至本局各地辦事處領用,本局不再寄送,請查照。 說明: 一、查勞工保險被保險人遭遇職業傷病事故,應由投保單位填發「勞工保險職業傷病門診單」及「勞工保險職業傷病住院申請書」,持至全民健康保險特約醫院或診所申請診療,免繳納健保規定之部分負擔醫療費用及享有住院30日內之膳食費半數之優惠。 二、為便於遭遇職業災害之勞工保險被保險人就醫,本局新修正「勞工保險職業傷病門診單」及「勞工保險職業傷病住院申請書」各乙式,將原一式二聯簡化整併為單頁上、下聯,並刪除「年度」及「編號」。新式書表將置於本局全球資訊網頁, 貴單位可自行土網下載提供被保險人使用(貴單位填發門診單或住院申請書時應予登記,並請被保險人簽收;簽收登記表應保管至翌年底,以備查核)。本局將提前於103 年12 月22 日上傳新式書單樣張格式供貴單位參閱,填發前請詳閱背面之使用說明,以減少誤用情事。
三、另為因應被保險人於未領得職業傷病門診單或住院申請書就醫,依勞工保險條例施行細則第62條規定申請核退醫療費用者,本局自104 年1 月1 日起新增勞工保險專用之「勞工保險職業災害自墊醫療費用核退申請書及給付收據」乙式,被保險人得於門診治療當日或出院之日起6個月內(如有特殊原因者為5 年內) ,向本局申請核退。又核退申請書如已由投保單位蓋章證明,可免再附職業傷病門診單或住院申請書,可簡化申請程序。 四、前述各項醫療書罩,請至本局全球資訊網(網址: http://www.bli.gov.tw/) 依下列路徑下載使用:首頁/勞工保險/書表及範例/給付業務所需表格,或可利用專線4121111 或4126666轉123#按6 自動傳真回覆空白書表,亦可於上班時間至本局各地辦事處索取。